お客さまID: お客さまパスワード:

以下の項目に必要事項をご記入後、「次へ」ボタンをクリックしてください。
必須の項目は必ずご記入ください。

ご希望必須
お問合せ
資料請求
デモ希望
オンライン希望
弊社の製品提供エリア等によって、ご希望に添えない場合がございますので、ご了承下さい。
ご開業予定場所必須
お問合せ内容必須
弊社からの連絡方法必須
メール・電話どちらでも可能
メールのみ可能
個人情報の取扱い
個人情報の取り扱いについて
キヤノンITSメディカル株式会社は、当フォームにてお客さまから任意でご提供いただきました個人情報を、お客さまからのご要望・お問い合わせへの対応、及び、今後のセミナー・イベントのご案内や、製品・サービスの情報提供等の営業活動の目的に利用いたします。
また、弊社が既に保有している会員情報などの個人情報とCookie(クッキー)を紐づけて、ウェブアクセス履歴を取得する場合があります。取得可能なアクセス履歴は、メールに設定したリンク先ページ、および弊社と弊社グループ会社が運営・開設するウェブページ内に限られます。アクセス履歴は、市場分析、および、これに基づく販売促進活動のために利用します。
お問合わせの内容によりましては、グループ会社及び機密保持契約を締結している企業(メーカー、業務委託会社等)に対し必要と判断した範囲において提供させて頂く場合がありますのでご了承ください。
必要な個人情報をご提供いただけない場合は、対応できかねることがありますのでご了承ください。
お客さまご自身の個人情報の開示・訂正・削除を希望される場合には、「個人情報に関するお問合せ」をご参照下さい。
キヤノンITSメディカル株式会社の個人情報の取り扱いに関する詳細につきましては、こちらをご参照ください。
【個人情報保護管理者】 企画管理本部 本部長
【お問い合わせ先】 お問合わせフォームより承ります。
個人情報の取り扱いに同意する必須
同意する
上記個人情報の取り扱い内容をご確認の上、同意いただき送信をお願いいたします。
会社名
(例 山田病院)
部署
(例 放射線科)
役職
(例 部長)
氏名必須
姓:
名:全角(例 姓:山田 名:太郎)
氏名(フリガナ)必須
姓:
名:全角カタカナ(例 姓:ヤマダ 名:タロウ)
電話番号必須
半角数字(例 01-2345-6789)
E-mail必須
半角文字 (例 user@canon-mj.co.jp)
※E-mailアドレスの入力間違いが多くなっております。ご注意ください。
E-mail(確認用)必須
※確認のためもう一度E-mailアドレスを入力してください
郵便番号
-半角数字 (例 123-4567)
都道府県
市区郡
(例 港区赤坂)
町村番地
(例 1-2-3)
ビル名
(例 ABCビル2F)

お問い合せ